silent GB stone

63세 여자환자이고 복부 불편감이 있어 초음파 시행했다. 담낭 내에 고에코를 가진 다발성의 물질이 보였으며 후방에코증강(acoustic shadow) 소견이 관찰되었다. 환자의 자세를 변경했을 때도 밑으로 깔리는 것을 봐서는 다발성의 담낭결석으로 진단 할 수 있겠다.

결석이 큰 것은 1.5cm 정도 되는 것도 있고 다발성인데 담낭벽은 잘 유지되고 있었다.

경과 관찰하기로 하고 6개월 후 다시 초음파 검사하기로 했다.

PPI exacerbate NSAID-induced small bowel injury by inducing dysbiosis.

내가 가장 많이 쓰는 약중에 하나인 PPI에 대한 이야기이다. 위궤양과 십이지장 궤양이 있을 때 가장 좋고 효과적인 약이기 때문에 광범위하게 쓰는 약인데 정작 NSAID를 쓰는 사람에서 위, 십이지장에 대한 효과는 있지만 소장손상에 대해서는 보호 효과가 없고 오히려 손상을 악화시킨다는 논문이다.
원인은 산도변화로 인한 장내세균총 변화가 의심이 된다고 한다.
예방을 위해서는 위험인자가 없는 사람에서는 NSAID와 PPI를 같이 쓰지 않거나, 필요하다면 저용량의 PPI를 사용해야 할 것같다.

톱니모양 용종

2년전 위내시경에서 위암 (signet ring cell carcinoma)으로 수술 하셨던 분인데 계속 소화불량이 지속되어 대장내시경 시행했다. 구불결장(sigmoid colon)에 크기는 크지 않지만 표면에 점막변화를 동반한 용종이 발견되어 용종절제술로 제거하였다. 

조직검사 결과는 'serrated adenoma with low grade dysplasia' 로 나왔다. 톱니모양선종(거치상 선종)은 전암성 병변이며 일반적인 용종의 대장암 변화와는 다른 경로로 암성변화를 하는 것으로 알려져 있다. 

간의 혈관종

만성 B형간염을 가지고 있는 65세 여자환자로 간암검진으로 간초음파를 시행하였다. 간의 좌엽에 4cm 가량의 저음영의 에코를 보이는 종괴가 관찰되었다. 

일반적으로 혈관종은 고음영의 작은 종양으로 관찰이 되는데 이분은 만성B형간염이 있고 저음영의 에코고 크기도 4cm 이상이라서 HCC를 의심해야 하는 상황이라 Liver dynamic CT를 시행했다. 

결과는 atypical hemangioma로 나왔다. 

전형적인 혈관종이 코에코성인데 반해 비전형적인 혈관종은 저에코성의 비균질한 모양을 보일 수 있다고 한다. 이 환자의 경우에도 종괴 내부에 비균질한 모습을 보이고 있다.

다음 환자는 자주 복통이 있어 검진으로 초음파를 시행하신 분이고 간의 우엽에 1cm 정도의 고에코성을 보이는 종괴과 발견되었다. 이경우에는 CT 없이 간혈관종으로 진단 할 수 있겠다.

다클린자/순베프라 치료 프로토콜

만성C형간염 Ib 형에 대한 급여가 시작되고 처음으로 처방을 했는데 나도 잘 모르는 약이기 때문에 공부가 필요할 것같다. 여러번 컨퍼런스에서 강의도 듣고 제약회사 직원에게 메뉴얼도 받고 공부를 했는데 역시 처음에는 조심해서 해야 할 것같다.

1. 급여기준

대상성 간질환 (간경변 포함) 을 가진 성인 환자에서 유전자형 Ib형(Genotype 1b)인 만성 C형간염으로

- 이전에 치료 받은 경험이 없는 환자

- 다른 HCV Protease inhibitor 치료 경험이 없고 이전에 페그인터페론 알파 및 리바비린의 치료에 실패 (null-responder, partial-responder, intolerant)한 환자

--> 여기에서 좀 애매한게 치료 실패인 경우에는  치료 실패에 대한 명확한 증거가 있어야 한단다. 만약 증거가 없으면 전액 삭감!!!

2. 투여 방법 및 기간: Daclatasvir (다클린자정 60mg 1일 1회, 41,114원), Asunaprevir (순베프라캡슐 100mg 1일 2회, 5154원) 병용해서 24주

3. 투여 중단: 치료 기간 중 HCV RNA 수준을 주기적으로 모니터링하여 바이러스 돌파현상 (viral breakthrough)이 확인된 경우

* viral breakthrough: HCV RNA가 최저점에 비해 1 log10 IU/mL 초가 상승

4. 모니터링: 치료 중 AST/ALT는 12주까지 2주에 1회, 이후에 4주 1회 시행 - 치료 중 정상 상한치의 10배 이상 ALT 상승시 치료 중단

HCV RNA는 주기적으로 정량검사 실시 (1, 3, 6개월), 치료 종료후 4, 12, 24주에 RNA 정량 검사 실시.

5. 이상반응: 두통, 피로, 설사, 구역, ALT 상승 등이 나타날 수 있다. 

6. 투여 금기: 임부, 임신 의심되는 경우, 중등도 또는 중증간장애, 비대상성 간질환

7. 치료 비용: 24주 치료 기준 환자 부담금 2,591,668원

치료를 시작하기 전에는 반드시 NS5A 돌연변이 검사를 시행해야 한다. 제약회사에서 무료로 해줘서 따로 비용이 들지는 않는다.

궤양성 대장염 환자

40세 남자 환자이고 처음에 작년 10월달에 혈변을 주소로 내원하였다.  과거력은 없었고 투약하고 있는 약물도 없었다.
대장내시경을 시행했을 때 다른 부위에는 정상 소견을 보이다가 구불결장에는 미만성의 발적이 심한 다발성 궤양 소견을 보였다. 직장은 정상소견이었다.
내시경 소견만으로는 단순 장염이나 염증성 장질환 중에 궤양성 대장염(ulcerative colitis) 소견을 보였다. 일단 대장염에 대한 치료를 위해서 장염에 쓰는 항생제를 사용 하고 다시 재검사를 하기로 했다.

Cecum - normal finding

Transverse colon - normal finding

From proximal to distal sigmoid colon, diffuse hyperemic ulcer

두달 후 직장내시경 검사를 시행했는데 호전이 전혀 없이 발적은 더 심한 소견을 보였다. 환자는 간간히 혈변도 본다고 했다.  감염에 의한 장염보다는 만성적인 염증을 보이는 궤양성 대장염이 더 의심이 되는 상황이다.

2개월 후 Sigmoid colon 소견

진료의뢰서 적어서 3차병원으로 보냈는데 오늘 회신서가 왔다. 아직 증상 및 병변이 심한 정도는 아니어서 pentasa 1g bid 로 치료를 시작했다는 내용이다.
 IBD가 흔히 보는 질환이 아니라서 진단과 치료가 애매한 경우가 많고 장기간 끌고가기 부담스러워 대학으로 보내는데 정확하게 질환에 대해서 알고 있는 것은 중요한 것같다.
개인의원으로 옮기게 되면 더더욱 이런 질환은 보기 힘들어 지겠지만 알고 있는것과 모르고 진료하는 것은 다르니깐...

직장암

요즘은 계속 대장암이다. 

이분은 62세 남자 환자이고 작년에 국가대장암 검사로 시행한 대변잠혈반응검사에서 양성반응이 나와 대장내시경을 권유받은 분인데,, 증상도 없고 해서 검사하지 않고 지내시다가 최근에 계속 혈변이 나오고 배도 안좋고 해서 외래 통해서 대장내시경 시행했다.

대장내시경을 시작해서 직장에 스콥을 넣자마자 출혈이 있는 종양이 관찰이 되었다. 

이분은 서울 병원에 가서 수술하시겠다고 하셔서 진료의뢰서로 마무리 했다.

조직검사는 adenocarcinoma, well-differentiated 로 나왔다.